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Firma del profesional: ________________________ Nombre del médico: [Nombre completo] Número de colegiado: [Número] Sello: (espacio para sello oficial) restricción de actividades físicas

Que tras evaluación médica realizada en este centro el día [dd/mm/aaaa], presenta: Motivo de consulta / hallazgos: [Breve descripción — ej. “signos de infección respiratoria aguda”] Valoración / Diagnóstico: [Diagnóstico breve o valoración médica]

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